门诊大病调整至54个病种 病人无须垫付医疗费

 

    从2015年起，城乡参保患者得了高血压、糖尿病等54个病种中的任何一种，就可以按照我市医保政策享受门诊大病报销待遇。我市昨天出台了《关于完善社会医疗保险门诊大病管理有关问题的通知》(以下简称《通知》)。作为《青岛市社会医疗保险办法》的重要配套实施细则，《通知》对我市门诊大病资格管理、就医管理、费用结算、费用审核等内容做出了具体规定。我市的门诊大病保障制度实行病种准入、定点医疗，分别设立限额管理病种和非限额管理病种。

    门诊大病病种消除城乡待遇差别
 

    《青岛市社会医疗保险办法》实施后，由于职工社会医疗保险和居民社会医疗保险执行统一的“三个目录”，农村居民用药报销范围扩大。在门诊大病方面，原城镇职工和城镇居民有门诊大病病种53种，病种限额一般高于新农合;原新农合各区(市)病种范围不统一，均少于城镇门诊大病病种范围。今后，职工和居民参保人执行统一的门诊大病病种范围。“这次根据《青岛市社会医疗保险办法》确定门诊大病病种，并不是在已有门诊大病病种的基础上简单的增加或减少，而是经过了病种的新增、合并和取消等调整过程。”市人社局有关负责人表示，自2015年起，全市城乡参保人实行统一的门诊大病病种及资格准入标准，广大农村参保人的门诊大病病种扩大到54种，消除了城乡待遇差别，提高了农村居民的医疗保障水平。其中，为进一步减轻1型糖尿病患者的门诊负担，《通知》规定，须依赖胰岛素治疗的1型糖尿病参保患者，经住院确诊为1型糖尿病，提供相关的客观检查材料，可以参照“糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症”病种办理门诊大病。

    门诊大病职工居民报销比例不同
 

    虽然职工和居民参保人执行统一的门诊大病病种范围，但根据《青岛市社会医疗保险办法》规定，职工医保和居民医保、居民两档之间执行不同的报销比例。
 

    门诊大病患者享受待遇具体规定为：参保人一个年度内在定点医药机构发生的统筹金支付范围内大病门诊医疗费，起付标准以上的部分，由基本医疗保险统筹金按照以下标准支付：1.职工社会医疗保险参保人门诊大病治疗，在一、二、三级定点医疗机构支付比例分别为90%、88%、86%，超过病种限额标准以上的部分支付比例为50%;在社区定点医疗机构支付比例为92%，超过病种限额标准以上的部分支付比例为70%。2.居民社会医疗保险参保人门诊大病治疗，在一、二、三级定点医疗机构，一档缴费的成年居民支付比例分别为80%、70%、65%;二档缴费的成年居民支付比例分别为75%、65%、55%;少年儿童和大学生支付比例分别为90%、85%、80%,享受独生子女待遇的少年儿童，支付比例提高5个百分点。在社区定点医疗机构，支付比例按照一级定点医疗机构执行。成年居民在实行基本药物制度的社区定点医疗机构使用基本药物发生的医疗费，支付比例提高10个百分点。超过病种限额标准以上的部分不予支付。

    定点医疗机构新增齐鲁医院
 

    为进一步方便群众办理，减少审批环节，根据《通知》规定，市内六区(市南区、市北区、李沧区、崂山区、城阳区、黄岛区)的部分门诊大病审批业务下放到具有资质的定点医疗机构审批。参保患者初次申办恶性肿瘤等12个病种的，可以到符合规定的定点医疗机构即时办理。

    联网审批门诊大病定点医疗机构名单：青岛大学附属医院、青岛市立医院、青岛市海慈医疗集团、解放军济南军区第四零一医院、青岛市中心医院、青岛市第八人民医院、青岛市第五人民医院、青岛市妇女儿童医疗保健中心、青岛市胸科医院、山东大学齐鲁医院(青岛)。“以往能够办理门诊大病的定点医疗机构有9家，这次新增了齐鲁医院。”市人社局有关负责人介绍说，比如患者是在青岛大学附属医院住的院，就可以直接在青岛大学附属医院的医保办办理并打印门诊大病证;如果是精神类门诊大病，也不需要患者自己跑腿，只需要将相关材料交到精神专科定点医院医保办，由医院跑腿替患者办理。

    23种特病病种可申请即时办理

    记者了解到，我市社保大厦一楼大厅可以办理异地医疗、意外伤害以及门诊大病等多项业务，其中，工作量最大、人流量最多的也是门诊大病窗口。据了解，每天都有400多人来办业务，高峰的时候一天能达到五六百人。

    根据我市门诊大病证办理流程规定，市、各区(市)医疗保险服务大厅门诊大病窗口确认符合门诊大病受理范围且初步认可申请材料完备后受理，工作人员对上述材料进行审核，按政策要求核定病种及统筹金支付限额。初次办理门诊大病证申领业务的一般需要10个工作日的办理时限，单纯增加病种的，则需要7个工作日。为了让患者即时享受社保待遇，《通知》规定，恶性肿瘤等23种特病病种可申请即时办理。

    病人无须垫付门诊大病医疗费
 

    记者了解到，以前，门诊大病医疗费需要患者“先垫付后报销”，病人每次取药或做完检查后先垫付医疗费，一个医疗年度到期后将所有医疗费用发票拿到定点医院，录入结算系统后，再将报销费用核发给病人。对于一些家庭经济条件较差的病人，平日里的看病支出也是个大问题。

    为进一步减轻门诊大病患者的经济负担，《通知》规定各定点医药机构门诊大病患者发生的门诊大病医疗费实行即时结算，其发生的门诊大病病种范围内的医疗费累计达到规定的起付标准后，只需支付个人负担部分，其他费用由各定点医药机构按月与市、区(市)社保经办机构结算。这样一来，病人无须垫付医疗费，有助于减轻患者的负担，大大提高医保服务效率。
 

    此外，根据《通知》规定，器官移植患者门诊大病看病报销时应注意：定点在特供药店的器官移植患者所有门诊治疗的药品(合并恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析病种除外)应在特供药店领取和结算。患者在定点医院就诊后，属门诊大病核定病种检查检验的相关费用，由本人垫付，凭门诊大病专用病历、处方、检查检验报告和定点医院发票，到特供药店结算;属门诊大病核定病种使用的药品，凭专用病历和处方到特供药店取药并即时结算。

相关链接

    54个门诊大病病种

    尿毒症透析治疗，恶性肿瘤，器官移植，白血病，高血压病合并心、脑、肾等并发症，脑卒中后遗症，慢性心功能不全，糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症，特发性肺纤维化，支气管哮喘，支气管扩张症，肾病综合征，慢性肾功能不全，再生障碍性贫血，溶血性贫血，骨髓增生异常综合征，真性红细胞增多症，原发性血小板增多症，原发性骨髓纤维化，过敏性紫癜并肾病，特发性血小板减少性紫癜(原发性免疫性血小板减少症)，尿崩症，皮质醇增多症(库欣综合征)，原发性醛固酮增多症，类风湿性关节炎(活动期)，系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎，白塞氏病(贝赫切特病)，系统性硬化症，多发性(皮)肌炎，脂膜炎，癫痫，帕金森氏病，多发性硬化，重症肌无力，运动神经元病，肢端坏疽，股骨头缺血性坏死，结核病，精神病，干燥综合征，自身免疫性肝病，肝豆状核变性，颅内良性肿瘤综合治疗，慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化，慢性丙型病毒性肝炎，心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗，血友病，肢端肥大症，原发性肺动脉高压，四氢生物蝶呤缺乏症(BH4缺乏症)，强直性脊柱炎，克罗恩病，戈谢氏病。

    12个“定点”门诊大病

    恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、过敏性紫癜并肾病、特发性血小板减少性紫癜、血友病、结核病。

    23个特病病种

    恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、过敏性紫癜并肾病、特发性血小板减少性紫癜、血友病、结核病、器官移植、尿毒症透析治疗、心脑大动脉血管疾病术后综合治疗、尿崩症、皮质醇增多症、原发性醛固醇增多症、白塞氏病、脂膜炎、肢端肥大症、原发性肺动脉高压、四氢生物蝶呤缺乏症(BH4缺乏症)。