青岛在全国率先试点医院门诊看小病报销

    参保人承担约三成门诊费用

 

    在二级及以上医院进行的门诊手术或治疗，将被纳入医保报销范围，我市已经将27个普通病种纳入门诊报销范围。记者从市人社局获悉，我市去年在11家医院试点“日间病房”医保结算模式，即门诊上进行手术或治疗，不用住院也能报销，职工医保和居民医保分别报销75%和65%，还将7个中医病种纳入医保单病种管理，这标志着我市的医保报销，已经开始从住院向门诊延伸。而此前，我市已经在青岛市海慈医疗集团，试点7个中医病种的门诊单病种结算。

 

    日间病房 看牙周病报销了1500元

 

    “我来看病才知道我也能报销，之前在报纸上看过，时间久了也没意识到自己也符合条件，医生一说才想起来。”市民孙先生因牙疼到市口腔医院就诊，被确诊为牙周炎，而且程度较重，一颗牙齿已经出现比较明显的松动。通过拍X光片和医生检查，确定他的病情符合我市“日间病房”医保结算的条件，也就是说，在门诊上治疗就可以获得大部分费用的报销。

 

    市口腔医院牙周粘膜科张文怡医生介绍，“日间病房”有严格的医保准入条件，包括牙周袋、牙槽骨的病变程度等，“进入了报销程序，患者的费用负担就少了许多，能报销七成左右，目前每周能接诊符合条件的重症牙周炎患者40例左右。”张医生分析说，这名患者的症状符合重度牙周炎的转入条件，大部分治疗项目、药品费用都能纳入报销，从临床花费经验来看，需要2000元左右，1个月的时间里应治疗3-4次。由于孙先生是在职职工，可享受该政策75%的报销，可报销1500元左右的费用。值得注意的是，确诊前拍X光片的75元费用，是不能纳入报销范围的。

 

    “日间病房”没有起付线

 

    记者采访了解到，近期青岛市基本医疗保险开展 “日间病房”医保结算管理试点工作，首次将口腔门诊疾病中西医结合治疗纳入医保，青岛市口腔医院成为试点医院，灼口综合征、口腔扁平苔藓（口蕈）、重度牙周炎是试点纳入的三个牙周粘膜病种。该三个病种采用限额结算方式。限额结算标准以内符合统筹支付范围的费用，城镇参保职工个人负担25%，城镇参保居民个人负担35%，统筹金分别支付75%，65%，与住院报销不同的是，“日间病房”不用办理社区转诊手续，没有报销的个人起付线。

 

    作为试点单位，口腔医院采取严格的纳入标准和审核管理体系。接诊医生需进行全面细致的临床检查，将患者的临床资料汇总，科主任签字，医保办二次审核签字，通过后电话预约患者办理日间病房入院手续。患者按约诊时间携带社保卡、身份证、押金等在收款处窗口办理。一个治疗疗程结束后办理出院手续，只缴纳需自付部分的医药费，住院押金多退少补。

 

    经过一个月的试运行，口腔医院三个病种日间病房就诊结算模式已逐渐步入正轨。该三种疾病均采用中西医结合治疗的方式，取得较好的临床治疗效果，同时纳入医保报销范围后，患者自付金额大幅降低，减轻了患者的就医负担。

 

    11家医院列入首批试点

 

    记者从市人社局了解到，我市去年出台了《关于开展“日间病房”医保结算管理试点的通知》，将膀胱尿道镜检查术、儿童支气管肺炎、儿童高热惊厥（限呼吸道感染引发）、重度牙周炎等20个病种纳入“日间病房”医保结算管理。纳入“日间病房”医保结算管理的病种，医疗费不设立起付线，并实行限额结算。限额结算标准以内符合统筹支付范围的费用，城镇参保职工个人负担25%，城镇参保居民个人负担35%，医保统筹金分别支付75%、65%。相关病种门诊治疗纳入“日间病房”医保结算，将大大减轻患者个人负担。

 

    据介绍，我市承担 “日间病房”医保结算的试点医院原则上应为二级及以上医院。目前，我市共有11家医院开展了“日间病房”医保结算试点工作，包括青岛大学附属医院、青岛市海慈医疗集团、解放军济南军区第四零一医院、青岛市中心医院、青岛市市立医院、青岛市城阳区人民医院、青岛开泰耳鼻喉头颈外科医院、青岛市第三人民医院、青岛市第八人民医院、青岛市妇女儿童医院、青岛市口腔医院。

 

    中医单病种 7个中医病种门诊报销

 

    面瘫的中医治疗也被纳入首批中医门诊单病种结算的病种，按照目前规定，医保要求治疗费用不能高于3400元，其中患者只需承担1000元。“并非所有的面瘫都适用单病种结算，一般来说是首次患病，而且病情并非特别严重，才能按照诊疗规范走临床路径，并在门诊上获得报销。”海慈医疗集团针灸推拿科主任刘立安介绍，如果是复发或有后遗症的患者，病情复杂且治疗时间太长，并不适用单病种结算。

 

    在治疗方案上，刘立安使用多种中医疗法，以针灸为主，配以中药、火罐、放血等疗法。“如果比较重的，还要少量使用一些营养神经的药品。”刘主任说，“目前接诊的病例中，费用基本都没花到3400元，我们尽可能以简单有效的办法来解决问题。”记者从市社保局了解到，市人社局去年还出台《关于将优势中医病种纳入医保单病种管理的通知》，首批将面瘫、带状疱疹、丹毒、肛痈、外痔、桡骨下端骨折、锁骨骨折7个中医病种纳入医保单病种管理，由青岛市海慈医疗集团具体承办试点结算工作。

 

    门诊上看病按住院报销

 

    “以门诊上治疗面瘫为例，此前是不能报销的，现在能按照住院的模式去报销，病人省了不少钱。”海慈医疗集团针灸推拿科主任刘立安表示，此前只有病人办理住院后，各种费用才能报销，多适用于面瘫病情较重的患者，这就会产生床位费、护理费、特殊药品费，平均治疗时间为30天左右，住院花费在七八千元，通过住院报销后，个人往往需承担两三千元。“门诊和住院不太好比较，毕竟病情差别大，但门诊上看中医能按住院报销，这是以前无法想象的。”刘主任说，门诊上可报销，让一些病情并不太重的患者完全不用考虑去住院，还减轻了医院的住院压力，针灸康复科的56个床位长期处于满员状态。

 

    “青岛此前的单病种结算都是针对住院病种，中医门诊单病种结算在这方面有了创新，治疗是在门诊上，不用办理住院，报销走的却是住院报销流程。”市社保局有关负责人介绍，这种诊疗报销模式青岛是全国首创。运行数据分析显示，相关病种的平均医疗费及个人负担明显降低，约为同病种住院费用的一半以内，医院床位使用效率得到提高，符合中医诊疗的临床实际，大大方便了参保患者。

 

    医保报销向门诊延伸

 

    我市去年接连出台两项政策，共涉及27个病种，在门诊上做治疗可享受住院的报销待遇。这也是我市首次将口腔门诊治疗纳入医保报销范围，标志着口腔疾病也能医保报销了。

 

    据了解，在门诊报销方面，此前我市出台的政策中，大病门诊政策，可让获批门诊大病的患者到医院或社区医疗机构买药报销，但不涉及治疗；根据社区门诊统筹政策，参保人可到社区医疗机构买药或做治疗报销，但此政策仅在基层医疗机构执行。最近两项政策的出台，标志着我市的医保报销，开始从住院报销向门诊报销延伸。 陈珂