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300万"自由人"享新医保 1年最高报88万以上

来源:半岛都市报    作者:刘雪莲    发布时间:2015-03-30 08:53
 
      2015年,青岛曾经的城镇居民医保和“新农合”合一,成为青岛居民医保,目前,青岛居民社会医疗保险参保者达到近500万,其中无单位的成年居民就有300多万。新的居民医保,年度最高报销额度达到88万以上,在住院报销、特药特材救助、长期医疗护理保险等方面,都有新变化。近日,记者采访市社保局多个部门,为大家详解新的居民医保,尤其是300多万成年居民参保者,可要好好看清楚。
 
  新居民医保卡的自述
 
  我是一张成年居民医保卡,从今年开始,我的伙伴队伍可是壮大了不少。
 
  在2015年前,大家叫我“城镇居民医保卡”,就是城镇的孩子、学生,还有没单位的人尤其是老人,才用我这样的卡,全市一共不到100万张。
 
  今年,我有一个叫“新农合”的亲戚搬来和我一起,组成青岛居民医保队伍,城镇的,农村的,没有工作单位的学生、成年居民都在里面了。市社保局的工作人员说,我们这支队伍现在有480多万人,成年居民就有300多万,我就是这300多万成年居民医保卡中的一张。
 
  用我们居民医保卡的,都是没工作单位的人。不过,不是所有没工作单位的人都用居民医保卡,也有部分没工作单位的自由从业人员,缴的是职工险、办的是职工医保卡。
 
  职工医保卡要正常使用,需要每个月都缴费,有工作单位的人,钱由用人单位和职工个人共同来缴;自由职业者,就得每月自己缴费。而我们居民医保卡的正常运转,是需要按年度缴费的,缴费期为每年的9月1日至12月20日,费用由居民户籍所在地的街道办事处或居(村)民委员会负责代收,目前缴费有两个档次,一档每年350元,二档每年110元。原来参加新农合的居民,可以自由选择两档中的一档,但是原先参加城镇居民医保的成年居民,只能选择350元的标准。
 
  职工医保卡有一点儿很让我们羡慕,每个月,卡里都会打入一笔钱,这被称为个人账户,参保人可以用这笔钱刷卡买药啥的。不过,我们居民医保卡里可没个人账户,没法刷卡买药,只能报销的时候发挥作用。
 
  青岛市社保局的工作人员说了,从今年起,有了一张居民医保卡,一年最高能报销88万以上呢,不过,我们成年居民医保卡要想发挥报销作用,有一件非常重要的事情必须要做:那就是参保人要带着我们,就近找一家社区医疗机构签约,签约之后,小病在社区医院瞧,按比例报销一部分费用,生大病住院,则需要从社区医院转诊,否则是不能报销的。
 
  “88万”是怎么报销出来的?
 
  新的居民医保,药品报销品种达到2400余种;门诊大病病种范围扩大到54个;面向失能老人的长期医疗护理保险全面覆盖;患大病特病后能有特药特材救助,和参保职工同样的报销待遇……所有的这一切,使得成年居民医保的年度最高报销额达到88万以上,而这“88万”,又是如何报销出来的?
 
  基本医疗保险:每年最高可报销18万
 
  对于参保成年居民来说,如果不是生了大病特病,一个年度内基本的医疗保险额度就够用了。一年18万的基本医疗保险额度包括哪些呢?
 
  首先是社区定点普通门诊,也就是就近签约社区定点医院,小病可以报销。在社区定点医疗机构的花费,一档缴费居民报销50% ,一个年度最高支付限额为720元;二档缴费居民报销40%,一个年度最高支付限额为300元。
 
  然后是住院待遇。参保居民病情较重,社区医院解决不了,经过转诊就可以到大医院了,在大医院里的报销费用怎么算?
 
  住院费用的报销有个门槛,也就是起付线,不同等级的医院门槛不一样,门槛最高的是青大附院这样的三级医院,起付线800元;市南区人民医院这样的二级医院,起付线500元;更小的一级医院以及社区定点医院,起付线为200元。
 
  住院治疗,起付线的部分是要病人自己负担的,超过起付线的部分,开始按比例报销。一档缴费居民在三级、二级、一级医院的报销比例分别为70% 、80% 和85% ;二档缴费居民在三级、二级、一级医院的报销比例分别为55%、70%和80%。
 
  有的参保人,病情比较严重,经过住院治疗后,仍需要长期在门诊检查吃药,而常规的门诊花费是不在报销范围的。那门诊要报销该怎么办?办门诊大病。
 
  目前,青岛市门诊大病共有尿毒症透析治疗、恶性肿瘤等54种疾病可以办理门诊大病,门诊大病要选择定点医院,办理好后门诊费用就可以报销了,一档缴费居民在三级、二级、一级医院的报销比例分别为65%、70% 和80%;二档缴费居民在三级、二级、一级医院的报销比例分别为55%、65% 和75%。
 
  此外,针对部分失能患病老人,青岛市还推出长期医疗护理制度,一档缴费居民可接受医疗专护、护理院医疗护理、社区巡护服务,符合规定的医疗护理费,报销比例为80%;二档缴费成年居民只能接受社区巡护服务,符合规定的医疗护理费,报销比例为40%。
 
  大病医疗保险:每年最高报销60万
 
  青岛参保成年居民,基本医疗保险每年可报销18万,如果有病人花费巨大,超过18万,则进入超限补助,超过18万的部分,一档缴费居民报销80% ,二档缴费居民报销70%,每年最高报销40万。
 
  此外,参保居民在统筹范围内报销到18万甚至超过 18万时,参保人本身自负的费用也不少了,比如住院要支付的起付线;比如有的药品只是部分报销、自负部分需要参保人自己掏;比如一档缴费居民在三级医院治疗,范围内的住院费用也只能报销70% ,剩下的30% 要病人自负……这些费用对很多病人来说,负担也不轻。
 
  考虑到这一块儿,青岛市专门制定了大额补助政策,今年,居民医保参保人统筹内的自负部分达到20000元后,超过部分就会进行报销,一档缴费居民报销60% 、二档缴费居民报销50% 。对于尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗等特病治疗,从3000元起开始报销,并且报销比例再提高10个百分点。大额补助,一年最高报销20万。
 
  每年最高40万的超限补助,加上每年最高20万的大额补助,就是青岛居民医保的大病医疗保险,每年最高可报销60万。
 
  大病医疗救助:每年最高10万元以上
 
  大病医疗救助?怎么和大病医疗保险这么像?要弄清这二者的区别,得先弄清楚“三个目录”。三个目录即基本医疗保险的“药品目录”“诊疗项目目录”“医疗服务设施范围”,列入“三个目录”的药品和项目等分甲、乙两类管理,其中甲类药品和项目可直接报销,乙类药品和项目须首先个人自负一定比例才能进入报销范围。至于没有进入“目录”的药品和项目等,则需要完全个人自费。
 
  “三个目录”范围内的报销,由基本医疗保险和大病医疗保险来承担,而“目录”外完全自费部分的报销,则由大病医疗救助承担。大病医疗救助分特药特材救助和大额救助两部分。
 
  特药特材是指基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外,重大疾病治疗必需、疗效显著、费用较高且难以使用其他治疗方案替代的药品或者医用材料。
 
  特药特材救助青岛目前共有26类,像治疗慢性髓细胞白血病的施达赛、治疗非小细胞肺癌的凯美纳等,都在其中。居民的特药特材救助不设立救助起付线,医保支付比例为70% ,也没有最高限额,这一待遇和参保职工完全相同。
 
  除特药特材外,参保居民使用不在报销范围,但治疗必需的药品,费用超过5万元以上的部分,按照60% 的比例予以救助,最高救助10万元。
 
   
【编辑:大顺】

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