300万＂自由人＂享新医保 1年最高报88万以上

 

      2015年，青岛曾经的城镇居民医保和“新农合”合一，成为青岛居民医保，目前，青岛居民社会医疗保险参保者达到近500万，其中无单位的成年居民就有300多万。新的居民医保，年度最高报销额度达到88万以上，在住院报销、特药特材救助、长期医疗护理保险等方面，都有新变化。近日，记者采访市社保局多个部门，为大家详解新的居民医保，尤其是300多万成年居民参保者，可要好好看清楚。

 

　　新居民医保卡的自述

 

　　我是一张成年居民医保卡，从今年开始，我的伙伴队伍可是壮大了不少。

 

　　在2015年前，大家叫我“城镇居民医保卡”，就是城镇的孩子、学生，还有没单位的人尤其是老人，才用我这样的卡，全市一共不到100万张。

 

　　今年，我有一个叫“新农合”的亲戚搬来和我一起，组成青岛居民医保队伍，城镇的，农村的，没有工作单位的学生、成年居民都在里面了。市社保局的工作人员说，我们这支队伍现在有480多万人，成年居民就有300多万，我就是这300多万成年居民医保卡中的一张。

 

　　用我们居民医保卡的，都是没工作单位的人。不过，不是所有没工作单位的人都用居民医保卡，也有部分没工作单位的自由从业人员，缴的是职工险、办的是职工医保卡。

 

　　职工医保卡要正常使用，需要每个月都缴费，有工作单位的人，钱由用人单位和职工个人共同来缴；自由职业者，就得每月自己缴费。而我们居民医保卡的正常运转，是需要按年度缴费的，缴费期为每年的9月1日至12月20日，费用由居民户籍所在地的街道办事处或居（村）民委员会负责代收，目前缴费有两个档次，一档每年350元，二档每年110元。原来参加新农合的居民，可以自由选择两档中的一档，但是原先参加城镇居民医保的成年居民，只能选择350元的标准。

 

　　职工医保卡有一点儿很让我们羡慕，每个月，卡里都会打入一笔钱，这被称为个人账户，参保人可以用这笔钱刷卡买药啥的。不过，我们居民医保卡里可没个人账户，没法刷卡买药，只能报销的时候发挥作用。

 

　　青岛市社保局的工作人员说了，从今年起，有了一张居民医保卡，一年最高能报销88万以上呢，不过，我们成年居民医保卡要想发挥报销作用，有一件非常重要的事情必须要做：那就是参保人要带着我们，就近找一家社区医疗机构签约，签约之后，小病在社区医院瞧，按比例报销一部分费用，生大病住院，则需要从社区医院转诊，否则是不能报销的。

 

　　“88万”是怎么报销出来的？

 

　　新的居民医保，药品报销品种达到2400余种；门诊大病病种范围扩大到54个；面向失能老人的长期医疗护理保险全面覆盖；患大病特病后能有特药特材救助，和参保职工同样的报销待遇……所有的这一切，使得成年居民医保的年度最高报销额达到88万以上，而这“88万”，又是如何报销出来的？

 

　　基本医疗保险：每年最高可报销18万

 

　　对于参保成年居民来说，如果不是生了大病特病，一个年度内基本的医疗保险额度就够用了。一年18万的基本医疗保险额度包括哪些呢？

 

　　首先是社区定点普通门诊，也就是就近签约社区定点医院，小病可以报销。在社区定点医疗机构的花费，一档缴费居民报销50% ，一个年度最高支付限额为720元；二档缴费居民报销40%，一个年度最高支付限额为300元。

 

　　然后是住院待遇。参保居民病情较重，社区医院解决不了，经过转诊就可以到大医院了，在大医院里的报销费用怎么算？

 

　　住院费用的报销有个门槛，也就是起付线，不同等级的医院门槛不一样，门槛最高的是青大附院这样的三级医院，起付线800元；市南区人民医院这样的二级医院，起付线500元；更小的一级医院以及社区定点医院，起付线为200元。

 

　　住院治疗，起付线的部分是要病人自己负担的，超过起付线的部分，开始按比例报销。一档缴费居民在三级、二级、一级医院的报销比例分别为70% 、80% 和85% ；二档缴费居民在三级、二级、一级医院的报销比例分别为55%、70%和80%。

 

　　有的参保人，病情比较严重，经过住院治疗后，仍需要长期在门诊检查吃药，而常规的门诊花费是不在报销范围的。那门诊要报销该怎么办？办门诊大病。

 

　　目前，青岛市门诊大病共有尿毒症透析治疗、恶性肿瘤等54种疾病可以办理门诊大病，门诊大病要选择定点医院，办理好后门诊费用就可以报销了，一档缴费居民在三级、二级、一级医院的报销比例分别为65%、70% 和80%；二档缴费居民在三级、二级、一级医院的报销比例分别为55%、65% 和75%。

 

　　此外，针对部分失能患病老人，青岛市还推出长期医疗护理制度，一档缴费居民可接受医疗专护、护理院医疗护理、社区巡护服务，符合规定的医疗护理费，报销比例为80%；二档缴费成年居民只能接受社区巡护服务，符合规定的医疗护理费，报销比例为40%。

 

　　大病医疗保险：每年最高报销60万

 

　　青岛参保成年居民，基本医疗保险每年可报销18万，如果有病人花费巨大，超过18万，则进入超限补助，超过18万的部分，一档缴费居民报销80% ，二档缴费居民报销70%，每年最高报销40万。

 

　　此外，参保居民在统筹范围内报销到18万甚至超过 18万时，参保人本身自负的费用也不少了，比如住院要支付的起付线；比如有的药品只是部分报销、自负部分需要参保人自己掏；比如一档缴费居民在三级医院治疗，范围内的住院费用也只能报销70% ，剩下的30% 要病人自负……这些费用对很多病人来说，负担也不轻。

 

　　考虑到这一块儿，青岛市专门制定了大额补助政策，今年，居民医保参保人统筹内的自负部分达到20000元后，超过部分就会进行报销，一档缴费居民报销60% 、二档缴费居民报销50% 。对于尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗等特病治疗，从3000元起开始报销，并且报销比例再提高10个百分点。大额补助，一年最高报销20万。

 

　　每年最高40万的超限补助，加上每年最高20万的大额补助，就是青岛居民医保的大病医疗保险，每年最高可报销60万。

 

　　大病医疗救助：每年最高10万元以上

 

　　大病医疗救助？怎么和大病医疗保险这么像？要弄清这二者的区别，得先弄清楚“三个目录”。三个目录即基本医疗保险的“药品目录”“诊疗项目目录”“医疗服务设施范围”，列入“三个目录”的药品和项目等分甲、乙两类管理，其中甲类药品和项目可直接报销，乙类药品和项目须首先个人自负一定比例才能进入报销范围。至于没有进入“目录”的药品和项目等，则需要完全个人自费。

 

　　“三个目录”范围内的报销，由基本医疗保险和大病医疗保险来承担，而“目录”外完全自费部分的报销，则由大病医疗救助承担。大病医疗救助分特药特材救助和大额救助两部分。

 

　　特药特材是指基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外，重大疾病治疗必需、疗效显著、费用较高且难以使用其他治疗方案替代的药品或者医用材料。

 

　　特药特材救助青岛目前共有26类，像治疗慢性髓细胞白血病的施达赛、治疗非小细胞肺癌的凯美纳等，都在其中。居民的特药特材救助不设立救助起付线，医保支付比例为70% ，也没有最高限额，这一待遇和参保职工完全相同。

 

　　除特药特材外，参保居民使用不在报销范围，但治疗必需的药品，费用超过5万元以上的部分，按照60% 的比例予以救助，最高救助10万元。