儿子患癌去世华夏人寿拒赔 投保人决定起诉

    在商业健康保险中,有一个“惯例”,就是在保险合同生效后常常有一个免责期或者叫观察期、等待期的规定,指的是保险合同在生效的指定时期内,即使发生保险事故,保险人也不能获得保险赔偿。即墨的邵先生给儿子买的保险就遇到了这种情况,他购买的保险承诺保障终身,身故最高赔付20万元。2015年他的儿子被查出癌症并于今年去世,理赔时保险公司却只退回了他交的保险费,死亡赔偿金一分都没有。免责期内患病或者死亡真的就无法获得赔偿了吗?

 

    儿子患癌去世,保险不给赔 

 

    “我给孩子买了重大疾病保险,承诺的是如果身故就赔偿20万,现在我儿子没了,他们却只将我交纳的保费退给我,其他的一分钱都没赔。”10月10日,家住即墨的邵先生拨打了本报热线96663,反映了自己在保险理赔中遇到的难题。 

 

    2015年,邵先生为24岁的儿子购买了华夏人寿保险股份有限公司青岛分公司的华夏常青树重大疾病保险(2015)。该保险承诺保障终身,保险责任包括15种轻症、61种重大疾病、全残以及身故。邵先生选择的交费年限是20年,合同承诺的身故保险金额为20万元,每年交保费3500元。签订合同后,保单在2015年的7月19日生效。 

 

    2015年9月29日,邵先生的儿子因为身体不舒服到医院就诊,检查患上前列腺癌,经过一段时间的治疗依然没有挽回生命,病情恶化,于2016年5月5日去世。孩子去世后,邵先生想到自己给儿子买的保险,就拿着保单去保险公司理赔,希望对方支付身故保险金20万元,保险公司却只退回了保险费。 

 

    2016年6月30日,保险公司给出的理赔决定是:给付重大疾病保险金3526元,理赔后,合同终止。“我当时交的保费是3500元,现在他们就赔了我3500多元,那我买保险还有什么意义,能保障什么呢?”对于邵先生提出的异议,保险公司的答复是,邵先生的儿子是在观察期内,也就是合同生效后的90天内查出了重大疾病,根据合同的规定只赔付已经交的保费。 

 

    协商无果投保人决定起诉 

 

    10月11日,记者致电华夏人寿保险股份有限公司青岛分公司的工作人员,对方回复称,“这个是按照合同来的,观察期90天之内按照投保人所交保险金来赔付,这个是合同条款的约定”。对于邵先生要求赔付的身故赔偿金20万元的说法,工作人员解释说:“初次罹患重大疾病,我们会按照合同约定,照观察期内的情况处理,然后合同终止,双方的保险关系解除,至于后面出现的身故情况,不属于我们赔偿的范围。” 

 

    记者查询发现,华夏常青树重大疾病保险(2015)条款中关于“重大疾病保险金”的合同约定中载明:第一条“若被保险人于本合同生效或最后一次复效之日起90日内(含第90日)因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病的一种或多种,我们将按已交保险费给付重大疾病保险金,同时本合同终止。” 

 

    在关于“身故保险金”的合同约定中载明:“若被保险人因意外伤害,或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因导致身故,且被保险人身故时已满18周岁的,我们将按本合同载明保险金额给付身故保险金,同时本合同终止。”由于多次和保险公司协商未果,邵先生已经联系了律师决定起诉保险公司。 

 

    等待期患病,菏泽曾判赔偿 

 

    “我有个亲戚是法学博士,他告诉我,如果我是在儿子生病后死亡前理赔,保险公司可依据相关合同的规定对重大疾病这一部分进行理赔,如果我是在儿子因病死亡后提出理赔,保险公司应就身故赔偿金这一部分做出赔偿。” 

 

    外地类似事件是如何处理的呢?2012年9月20日,菏泽的李女士在保险公司购买了一份保险。约定基本保额每份为80000元。2012年12月17日(投保后的第87天),李女士在医院体检时,发现病变。2013年1月1日,李女士病理诊断为鳞状细胞癌。2013年1月22日,李女士出院后向保险公司索赔。没想到,保险公司却以李女士所患疾病为“等待期”疾病为由拒绝支付保险金。理由是保险合同中约定了从合同生效之日起90日的等待期。为此,李女士将保险公司告上法庭,认为保险合同中的“等待期”条款在签订合同时保险代理人并未告知,要求保险公司支付保险金80000元。菏泽市中级人民法院审理后判决保险公司支付李女士保险金80000元。 

 

    ■说法 免责条款应明确告知投保人 

 

    记者采访了解到,健康保险的保险合同一般都要加上免责期,或者叫“等待期”、“观察期”的约定,不同的产品责任观察期也不相同,如短期医疗险的观察期一般为30天,重大疾病的观察期一般为90天、180天或者1年。但免责期一般只在第一次投保时才设立,第二年开始在同一保险公司续保则不存在免责期。 

 

    设立观察期的原因是如果患上一些较重大的疾病,身体会有一个渐变过程,并不一定是突发性的。反映到医疗保险上来,就是投保人在买保险时,连他本人都不知道自己存在某种隐患,或者他事实上已经是一名“病人”了,如果刚投保,就因此发生医疗费用,保险公司认为不太公平。还有一种情况是投保人已经知道自己有病,企图通过保险来获得理赔,这种行为称为“恶意投保”,保险公司设定“等待期”也是为了防范“恶意投保”。 

 

    对此,青岛中院民六庭法官林伟光表示,“观察期”是商业保险当中的一个惯例,是保险公司为了规避风险而设立的条款。而在司法实践中合同生效就应视为受法律保护的有效合同,如果有免责条款,保险人也应明确告知投保人。投保人在购买保险时要对这一条款有细致的了解,应当认真阅读保险合同中的相关规定,尤其是保险公司的免责性规定,以最大限度地维护自身的合法权益。同时保险业务员要尽到明确告知的义务。如果发生了纠纷应到法院起诉维护自己的权益。